张鹏医生的科普号

减重与代谢手术除了以减轻体重治疗肥胖症为目的之外，另一个重要的目的是治疗肥胖相关代谢性疾病，包括高脂血症和胰岛素抵抗/2型糖尿病，以及高血压病等，终极目的是为了降低心脑血管事件发生率。然而在所有的代谢紊乱因素中，血脂异常与心脑血管意外的相关性最强，因而通过术前血脂管理降低围手术期心脑血管意外的风险，以及术后长期血脂管理以降低远期心脑血管意外的风险，是减重外科需要重视的问题。1. 围手术期血脂管理目标：多数肥胖病人合并血脂异常，通常表现为总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）增高，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，因而减重手术前应该常规检查空腹血脂水平，至少应该包括TC、LDL-C, TG和HDL-C四项，有条件的单位应该同时检测载脂蛋白A1（ApoA1）和载脂蛋白B（ApoB）以更好评估心脑血管事件的风险(Grade A; BEL 1)。甘油三酯和非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）过高会增加围手术期心脑血管意外发生的风险，如果术前发现血脂异常，即应启动降血脂治疗，以控制围手术期心脑血管意外的风险，最低目标是TG低于5.65mmol/L、同时Non-HDL-C低于4.14mmol/L（Non-HDL-C等于TC减去HDL-C），方可进行手术。2.术后血脂管理目标：术后血脂控制目标为：TC<5.17mmol/L，LDL-C<2.59mmol/L, Non-HDL-C<3.36mmol/L，TG<1.69mmol/L，ApoB<2.33mmol/L。减重手术对于血脂异常的治疗作用因人而异，术后不应随意停用降脂药物，除非有明确的临床证据支持(Grade C; BEL 3)。对于术前有血脂异常的病人，术后应该定期监测血脂，每6周一次，并根据检查结果相应调整降脂药，直到血脂达到控制目标，才可考虑逐渐停用降脂药物(Grade C; BEL 3)，之后每6-12个月复查一次(Grade D; BEL 4)。值得注意的是，术后3-6月，HDL-C通常会降低，之后会逐渐升高。3.血脂控制方法：积极治疗，以控制LDL-C为优先目标，首选他汀类药物(Grade A, BEL 1)，尽管该药可能具有轻度升高血糖的作用；其次，如TG超过5.65mmol/L，积极应用贝特类药物降低TG(Grade A, BEL 1)；Omega-3鱼油每日2-4克才可能具有较为确切的降低TG的作用(Grade A, BEL 1)。如以上治疗依然不能达标，则需要联合用药。此外，应该进行生活方式调整，包括1）坚持运动，每周4-6次运动，每次30分钟中等强度及以上，即每分钟消耗4-7千卡，每天至少200千卡，例如疾步快走、骑自行车、对抗性的球类运动等(Grade A; BEL 1)，每周并进行至少两次力量训练(Grade A; BEL 1)；2）膳食调整，减少热卡摄入，增加蔬菜水果、全谷物食品、鱼和瘦肉，限制饱和脂肪、转化脂肪、和胆固醇的摄入，增加植物甾醇（2克/日）和可溶性膳食纤维（10-25克/日）(Grade A; BEL 1)；3）戒烟(Grade A; BEL 2）。总结一下，手术前，如果血脂过高，需要先将TG控制在5.65mmol/L以下、Non-HDL-C控制在4.14mmol/L以下，才进行手术，以降低围手术期心脑血管意外；手术后，并不是每个人的血脂会恢复到正常，在血脂没有完全达到正常之前，要坚持服用降血脂药，并定期检查血脂水平。

减重与代谢手术已经成为2型糖尿病的常规治疗手段，根据多项临床研究，减重手术对于肥胖型2型糖尿病治疗的临床结局，包括有效性、安全性、生活质量以及经济花费等，均优于药物强化治疗，因而越来越多的2型糖尿病患者寻求以微创减重与代谢手术来治疗其糖尿病。然而，围手术期的高血糖状态，会增加手术相关的风险，而这一点，也是众多的外科医生所忽视的问题。因而，作为一名减重与代谢外科医生，在减重与代谢手术的围手术期需要对患者的血糖进行管理，使其达到适宜进行手术的安全程度；同时作为一名病人，也要询问你的医生，我目前的血糖状态是否适合手术，如果手术，因为血糖过高而会增加什么不良事件的发生风险，这也是考验一下你的医生是否专业的依据了。 那么在围手术期，血糖该如何管理呢？以下是美国多个专业学会联合制定的原则： 1. 术前血糖建议控制到4.5-10mmol/L（空腹血糖）和6.5-7.0%（糖化血红蛋白），可使住院日缩短、临床结局更优。(Grade B; BEL 2). （解读：笔者建议中国人术前血糖应该控制到4.5-9.0mmol/L，原因为何，欢迎留言猜测*） 2. 对于合并严重微血管和大血管病变，糖尿病并发症多、病程长的病人，血糖难以降到较为理想的水平，推荐术前血糖控制在7-8%（糖化血红蛋白） (Grade A; BEL 1). （解读：糖化血红蛋白的降低需要时间，所以此类病人不建议马上手术，而应该有一个至少两周的血糖调控的过程） 3. 对于糖化血红蛋白 >8% 或者糖尿病无法控制，应该认真评估减重手术的必要性和时机 (Grade D). （解读：糖化血红蛋白的降低需要时间，意味着糖化血红蛋白大于8%的病人，需要更长时间的血糖调整，药物强化治疗如果无效，那么很可能手术对于糖尿病的治疗也会收效甚微） 4. 推荐在术中和围手术期使用胰岛素控制血糖 (Grade B; BEL 2). （解读：迄今为止，胰岛素依然是控制血糖最有效的药物） 5. 术后早期，2型糖尿病病人应该停用胰岛素促泌剂、SGL-2抑制剂和TZD，根据摄入热卡情况调整胰岛素，以避免低血糖 (Grade D).（解读：迄今为止，胰岛素依然是最值得信任的降糖药物） 6. 术后如果没有高血糖的证据，除了二甲双胍和基于Incretin肠促胰岛素类治疗外，其他降糖药物都推荐停掉 (Grade D). （解读：代谢手术后，尽管血糖正常，而不是立即停掉降糖药物，还是建议吃药，好处多多，在此不赘述，原因为何，也欢迎留言猜测） 7. T2D病人术后持续应用二甲双胍和/或基于肠促胰岛素的治疗，直到T2D持续缓解为止（空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白都正常） (Grade D). （解读：打扫战场，完全歼灭顽疾，还需要老将出马，肠促胰岛素类药物昂贵，二甲双胍依然可靠） 8. 在病房可皮下注射基础长效胰岛素(甘精胰岛素来得时Glargine, 地特胰岛素诺和平Detemir, or 德谷胰岛素degludec)，并在餐前使用速效胰岛素(赖脯胰岛素 lispro, 门冬胰岛素Aspart, or 赖谷胰岛素glulisine) ，以达到血糖7.8-10mmol/L的目标(Grade D). （解读：外科医生不要只开刀，还是应该学习一下胰岛素如何用，不要只记得胰岛素三个字，而是应该知晓动物源胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物、超短效、短效、中效、长效、预混、餐时、基础等专业词汇，如何区分，自己翻翻书了） 9. 在ICU，静脉使用普通胰岛素，以达到血糖7.8-10mmol/L的目标 (Grade D). （解读：ICU只要简单有效，解决当时的问题就行，但回到病房或者出院以后，如何用胰岛素，还是讲究一点的好） 10. 对于1型糖尿病或者2型糖尿病但血糖控制不理想，请内分泌科会诊(Grade D). （解读：再次提醒大家，专业的事，还需要专业的人来做） 11. 合并2型糖尿病的病人回家后，需定时监测空腹血糖， (Grade A; BEL 1). 餐后、餐后2小时和睡前血糖也需要监测，有条件的可以使用血糖动态监测仪器。(Grade A; BEL 1)（解读：手术以后，不要想当然的觉得糖尿病被治愈，而不管血糖了，该管的还要管） 12. 如果有低血糖症状，建议监测睡前血糖水平，或者使用血糖动态监测仪器。(Grade A; BEL 1)（解读：手术以后发生低血糖，不是说糖尿病被治好了，而是说明你的胰岛功能不是太好了）

甲状腺功能减退是肥胖的风险因素之一，而肥胖病人也常合并甲状腺疾病，包括结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎等，研究显示，接受减重手术的肥胖症病人当中，18.1%合并有甲状腺功能减退症。所以对于减重外科医生来讲，在手术后如何管理患者甲状腺功能，是一门学问，而这也是减重外科医生常常感到头疼而故意忽略的地方。 首先，减重外科医生应该了解，促甲状腺激素（TSH）的正常值，随着体重的变化，应该做相应调整，具体如下表。通常不建议在减重手术前常规检测甲状腺功能 (Grade D)，除非是有明确甲状腺疾病史或者甲状腺功能异常的临床表现 (Grade B; BEL 2)，否则易于造成过度诊断和过度用药。 BMI（体质量指数）TSH正常值范围（uIU/mL） < 20 kg/m2，0.6 – 4.8 20 - 30 kg/m2，0.6 – 5.5 30 -40 kg/m2，0.5 – 5.9 > 40 kg/m2，0.7 – 7.5 其次，如果术前明确诊断甲状腺功能低下，或者长期甲状腺素替代治疗的患者，围手术期应该坚持左旋甲状腺素替代治疗(Grade A; BEL 1)。国外有左旋甲状腺素口服溶液，用于术后不方便吞咽的病人，而国内较少见此制剂，因而对于术后早期暂时无法吞咽固体物的病人，可将药片研碎，与水服下，也可建议用甲状腺素针剂短暂替代。 此外，术后由于体重的快速下降以及药代动力学、尤其是药物表观分布容积发生改变，对左旋甲状腺素的剂量需求可能会减少，而另一方面，手术后胃肠道吸收能力下降，对药物剂量的需求又会增加，加上手术本身会影响到甲状腺炎的程度 (Grade B; BEL 2).，所以，术后应该定期监测TSH水平，以决定是否需要、以及如何调整左旋甲状腺素的用量(Grade B; BEL 2)。 还应该注意的是，减重手术后早期，病人会常规服用抑酸药，左旋甲状腺素片与抑酸药应间隔至少4小时分开服用，为何如此？欢迎留言竞猜。 总结一下：1.肥胖人群正常TSH水平不同，临床诊断甲减应予以注意；2.应用甲状腺素替代治疗的病人，在围手术期，不应该停用甲状腺素；3.术后是否调整优甲乐的剂量，应该根据TSH水平来动态调整。

明天又是我主办的一个超级重磅的减重手术国际会议，有来自美国、澳大利亚、巴西、新加坡、中国大陆、台湾和香港的超级减重外科大咖，一起讨论减重外科的质控、医生培训、和手术资质认定事宜。我们致力于全国范围内减重与代谢外科手术质量控制和病人安全提升，希望未来全国各个医院都能够达到同样高标准的质量。

剑桥大学一项研究发现，在初次诊断为2型糖尿病后，立即开始减肥，力争在头5年内减轻10%甚至更多的体重，是治疗2型糖尿病的有效方法，与体重没有变化的患者相比，2型糖尿病得到缓解的几率高出一倍。 过去曾有一项更加苛刻的研究显示，对于初次诊断为2型糖尿病的患者，每日进食热卡摄入控制在700大卡（相当于一碗面的热卡），坚持8星期，10个病人当中，9人血糖可恢复正常。而且，对于已患2型糖尿病多年的患者，将近一半的人血糖可恢复正常。 剑桥大学公共卫生系Dambha-Miller教授评述到：“我们知道通过快速减轻体重和严格限制卡路里，可使一部分2型糖尿病得以康复，然而快速减轻体重和长期严格限制卡路里对绝大多数人来讲难以坚持，剑桥大学这个研究表明只要在5年内减轻10%或者更多的体重，也有可能使一部分患者得以康复，尽管效果不如苛刻的热卡限制和快速减肥，但这对许多人来讲，相对“温柔”的方案，将使患者更有动力，也更加容易实现。 首都医科大学附属北京友谊医院减重与代谢外科主任张鹏教授也对此研究进行了点评，他认为，初次诊断2型糖尿病的患者，短期内使体重快速降低，似乎更加有效，可使血糖降低更快更多，甚至达到并维持正常水平，患者受益更大，因而使首选治疗方案。大家不必受剑桥大学此项研究的影响，轻度控食、缓慢减肥，一方面血糖下降的效果不如严格的方案好，另一方面，有些糖尿病患者，因为葡萄糖利用异常，体重会自然减轻，给人造以减肥成功的假象。短期内快速减轻体重有两种方式，一种方式是进行长时间极低热卡饮食治疗，以严格限制每日热卡摄入，即每日摄入少于800大卡，极低热卡饮食与民间的“辟谷”不同，极低热卡饮食是一种科学的热卡限制方式，需要到大型医院的减重外科门诊经过专业医生的指导，保持足够的蛋白质、不饱和脂肪酸、水分、微量元素和维生素的摄入量，不至于导致关键的微量元素维生素缺乏和蛋白营养不良而对身体造成严重伤害，不过长期极低热卡饮食实在难以坚持；另外一种方式是符合减重手术标准，即身体质量指数（BMI）超过27.5的2型糖尿病患者，可通过减重手术使体重快速降低，再加上减重手术带来的有意的内分泌改变，而使血糖快速恢复正常，2型糖尿病得以完全缓解。 剑桥大学一项研究发现，在初次诊断为2型糖尿病后，立即开始减肥，力争在头5年内减轻10%甚至更多的体重，是治疗2型糖尿病的有效方法，与体重没有变化的患者相比，2型糖尿病得到缓解的几率高出一倍。 过去曾有一项更加苛刻的研究显示，对于初次诊断为2型糖尿病的患者，每日进食热卡摄入控制在700大卡（相当于一碗面的热卡），坚持8星期，10个病人当中，9人血糖可恢复正常。而且，对于已患2型糖尿病多年的患者，将近一半的人血糖可恢复正常。 剑桥大学公共卫生系Dambha-Miller教授评述到：“我们知道通过快速减轻体重和严格限制卡路里，可使一部分2型糖尿病得以康复，然而快速减轻体重和长期严格限制卡路里对绝大多数人来讲难以坚持，剑桥大学这个研究表明只要在5年内减轻10%或者更多的体重，也有可能使一部分患者得以康复，尽管效果不如苛刻的热卡限制和快速减肥，但这对许多人来讲，相对“温柔”的方案，将使患者更有动力，也更加容易实现。 首都医科大学附属北京友谊医院减重与代谢外科主任张鹏教授也对此研究进行了点评，他认为，初次诊断2型糖尿病的患者，短期内使体重快速降低，似乎更加有效，可使血糖降低更快更多，甚至达到并维持正常水平，患者受益更大，因而使首选治疗方案。大家不必受剑桥大学此项研究的影响，轻度控食、缓慢减肥，一方面血糖下降的效果不如严格的方案好，另一方面，有些糖尿病患者，因为葡萄糖利用异常，体重会自然减轻，给人造以减肥成功的假象。短期内快速减轻体重有两种方式，一种方式是进行长时间极低热卡饮食治疗，以严格限制每日热卡摄入，即每日摄入少于800大卡，极低热卡饮食与民间的“辟谷”不同，极低热卡饮食是一种科学的热卡限制方式，需要到大型医院的减重外科门诊经过专业医生的指导，保持足够的蛋白质、不饱和脂肪酸、水分、微量元素和维生素的摄入量，不至于导致关键的微量元素维生素缺乏和蛋白营养不良而对身体造成严重伤害，不过长期极低热卡饮食实在难以坚持；另外一种方式是符合减重手术标准，即身体质量指数（BMI）超过27.5的2型糖尿病患者，可通过减重手术使体重快速降低，再加上减重手术带来的有意的内分泌改变，而使血糖快速恢复正常，2型糖尿病得以完全缓解。

肥胖的治疗方式五花八门，但最有效的还是外科减肥，外科减肥包括有创/微创的手术减肥和无创的置入医疗器械减肥。本人微信公众号SurgeryX于2015年12月8日报道了新的无创减重医疗器械“人工胃幽门“（Transpyloric Shuttle）开始临床试验，那么现在状况如何呢？ 好消息是：这个三类医疗器械刚刚获得美国FDA 批准上市，该器械可通过胃镜置入胃内，封堵胃的出口 --- 胃幽门，进食后食物停留在胃内，一方面进食时饱感提前，可减少摄食量；另一方面，可将摄入的食物“按需“排入肠道进行吸收。通俗点讲，就是遇见美食可先把胃填饱，然后再分多次慢慢吸收。根据临床试验结果，应用“人工胃幽门“一年平均可以减去9.5%的体重，也就是说，160斤重的微胖纸，一年后体重可以变为145斤。这个医疗器械的最大优势是无创，不喜欢的话随时可以取出来，本人的好朋友、美国田纳西州范德比尔特大学的减重外科专家Wayne English教授说，这个无创的人工胃幽门适合想做减肥手术但是因为没有达到足够体重而被医生拒绝的胖纸，以及达到减重手术要求的体重，但是却担心惧怕手术的胖纸。

你相信吗？每日使用漱口液超过两次，竟然会显著增加糖尿病风险。因而建议每日应用漱口液漱口不要超过两次。这个研究结果发表在最新一期Nitric Oxide杂志上。对于大多数人来讲，每日用漱口液漱口，是他们卫生习惯的一部分，然而，漱口液会杀死口腔中的细菌，而这些细菌是产生一氧化氮的主要来源，而一氧化氮的缺乏，是导致代谢异常的高风险因素。在入选本研究的1206名成年人当中，43%的人每日使用漱口液至少一次，22%的人每日至少两次，而每日使用两次以上漱口液的成年人，比每日使用一次或者不使用漱口液的人群，发生糖尿病的风险显著增加。而每日使用漱口液少于两次，并未增加风险，因而认为每日两次是一个警戒线。

最近一项研究表明：先进行为期八周的极低热卡饮食，即每日摄入热量不超过600-700大卡，这样平均可减去14公斤体重；此后逐渐恢复正常饮食，不过进食量仍应该比节食前的热量摄入少去三分之一，以维持体重至少

常听到有人调侃自己，无论用何种方式减重，总是瘦不下来，说是「连呼吸都会胖」，以前总将这句当成玩笑话，现在，一篇最新的科学研究证实这句话竟然是真的，完全颠覆你的想像！一般人的观念中，肥胖多半是由饮食不当或缺乏运动所致。但是，美国杜克大学（Duke University）2017年7月份发表在美国化学学会（ACS）《环境科学与技术》（Environmental Science and Technology）期刊的研究报告指出，家中灰尘含有干扰内分泌的环境荷尔蒙，也会间接造成人体肥胖。杜克大学Nicholas环境学院的助理教授Heather M. Stapleton博士，率研究团队，于北卡罗莱纳州选取了11个住家，採集屋内的灰尘作为样本，分析其中所包含的内分泌干扰物质(endocrine-disrupting chemicals, EDCs) 浓度，并确定了共44种污染物。接着，研究人员用取自小鼠体内的脂肪前体细胞（3T3-L1）为材料，检测灰尘对细胞的影响。3T3-L1细胞常被用于评估特定污染物对三酸甘油酯累积及前脂肪细胞（preadipocyte）增生的影响。当体内三酸甘油酯累积过多或是前脂肪细胞过度增生，都会导致体重增加并引起许多併发症。 研究发现，灰尘样本抽取物中有7件，会刺激小鼠3T3-L1细胞发育变为成熟的脂肪细胞，并促进三酸甘油酯的累积，另外也有9件灰尘抽取物情有独锺地会刺激前脂肪细胞增生，导致脂肪细胞的数量增加。其中仅有1件灰尘样本未表现出任何体重增加的作用，也就是说，内分泌干扰物质在室内环境中几乎无所不在。 研究团队接着确定内分泌干扰物质对人体内刺激脂肪细胞增生影响最大的三种物质，分别是：百克敏(pyraclostrobin,一种农用杀菌剂)、阻燃剂TBPDP和塑化剂邻苯二甲酸二丁酯（DBP,来源是PVC地板、打蜡的抛光剂），在现今，许多家庭用品中，仍相当常见这三种化学物质。研究团队还发现，在实验室裡，只要仅仅3微克的灰尘就会对3T3-L1细胞产生影响，干扰新陈代谢，引发肥胖威胁。而根据美国环境保护局(EPA)统计显示，幼儿每天在家总计会吸入约50毫克的灰尘，因此，家中灰尘肯定会对幼儿产生影响，所以儘量维持家中清洁，保持一尘不染竟然就是远离肥胖的首要任务，你能想像的到吗？早在2015年8月18日，杜克大学的同一研究团队就已经发现，灰尘中隐藏了发胖因子，这些因子会唤醒过氧化体增殖剂活化受体-γ(peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPAR-γ)，PPAR-γ是一种细胞核受体，被唤醒后可以调控基因，与脂肪细胞的分化有关，故PPAR-γ是造成肥胖的关键原因之一，近年许多研究发现，肥胖及代谢症候群都和PPAR-γ有关，而灰尘中竟也隐含这种发胖因子，其来源正是因为人类使用有机溶剂、润滑油、塑胶，所挥发出的产物，散佈在空气中，人类一旦吸入就会受到影响，且研究也强调，儿童若是在发育阶段大量吸入，极有可能导致成年后腰围尺寸大增。 此外，2016年2月份，美国俄亥俄州立大学的研究人员也是发表在《环境科学与技术》期刊，针对小鼠进行10週的活体实验后发现，暴露在空气污染下的小鼠较对照组小鼠的脂肪细胞要大20%，体脂肪有显着增加的趋势，且多集中于腹部和内脏周围。再一次验证吸入含有内分泌干扰物质的髒污空气，确实是造成肥胖的原因之一。

这个小东西叫做Gelesis100，是一个胶囊：里面充满了水凝胶颗粒：吃饭前，先吞下一粒此胶囊：同时别忘了喝水：胶囊遇水，可溶解，水凝胶颗粒释放出来：水凝胶遇水，即吸水快速膨胀：还没有吃东西，胃的空间基本被占光了，所以吃一点点东西就饱了：水凝胶的特性，使胃排空减慢：水凝胶吸附大量葡萄糖，使得葡萄糖无法释放出来被小肠黏膜吸收：水凝胶还覆盖小肠黏膜，阻止小肠吸收营养：到了大肠，水凝胶分子裂解，吸附的水分又释放出来，被身体吸收而不至于脱水。注意，大肠吸收水分能力超强，但是吸收葡萄糖的能力超弱：水凝胶最后从“肠道末端”自然排除。临床试验结果即将发布，敬请期待。